การผ่าตัดทางเดินหายใจส่วนบน รักษานอนกรน หยุดหายใจ

รองศาสตราจารย์นายแพทย์ วิชญ์  บรรณหิรัญ
American Board of Sleep Medicine
Certified International Sleep Specialist  

  การผ่าตัดทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway surgery) เป็นการรักษาอาการนอนกรน และโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea หรือ OSA) มีจุดประสงค์เพื่อ แก้ไขโครงสร้างขนาดของช่องทางเดินหายใจส่วนบน หรือเพิ่มความตึงตัวของเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่เป็นสาเหตุของโรค ซึ่งอาจแก้ไขเพียงตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่งขึ้นอยู่กับปัญหาของผู้ป่วยแต่ละคนที่แตกต่างกัน  การผ่าตัดอาจทำร่วมกับการรักษาวิธีอื่น ๆ ได้

  ประเภทของการผ่าตัด
1. การผ่าตัดบริเวณจมูก (Nasal surgery) ใช้เพื่อแก้ไขความผิดปรกติของผู้ป่วยบริเวณจมูก โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการคัดจมูกและนอนกรน ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดลดขนาดของกระดูกเทอร์บิเนต (inferior turbinate reduction) ในผู้ป่วยที่มีเยื่อบุจมูกบวมจากการอักเสบเรื้อรังซึ่งอาจเกิดจากภูมิแพ้หรือสาเหตุอื่น, การผ่าตัดตกแต่งผนังกั้นช่องจมูก (septoplasty) ในรายที่มีผนังกั้นช่องจมูกคด, การผ่าตัดเอาริดสีดวงจมูกออก (polypectomy) หรือการผ่าตัดไซนัสผ่านการส่องกล้อง (endoscopic sinus surgery) ในรายที่มีปัญหาริดสีดวงจมูกหรือไซนัสอักเสบ และการเสริมความแข็งแรงของปีกจมูก (nasal valve reconstruction) ในรายที่มีปีกจมูกยุบเวลาหายใจแรง ผลของการผ่าตัดจะช่วยให้อาการคัดจมูกและนอนกรนลดลง นอนหลับดีขึ้น อาการง่วงเวลากลางวันลดลง คุณภาพชีวิตดีขึ้น และอาจช่วยให้ใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก (CPAP) ดีขึ้น ใช้แรงดัน CPAP ลดลง แต่ผลต่อดัชนีบางอย่างของ OSA ดีขึ้นไม่มากนัก ปัจจุบันนิยมใช้การผ่าตัดบริเวณจมูกร่วมกับการรักษาวิธีอื่น ๆ

2. การผ่าตัดทอนซิล (Tonsillectomy)  นิยมทำในผู้ป่วยนอนกรนที่มีทอนซิลโตชัดเจน หรือติดเชื้อทอนซิลอักเสบบ่อย ในผู้ใหญ่นิยมทำร่วมกับการผ่าตัดตกแต่งลิ้นไก่และเพดานอ่อน (uvulopalatoplasty) ส่วนในเด็กนิยมทำร่วมกับการผ่าตัดอะดีนอยด์ (adenoidectomy)  ผลของการผ่าตัดส่วนใหญ่ช่วยให้ผู้ป่วยนอนกรนลดลง เจ็บคอน้อย และอาการหยุดหายใจดีขึ้น

3. การผ่าตัดตกแต่งลิ้นไก่และเพดานอ่อน (Uvulopalatoplasty) เป็นการผ่าตัดเอาลิ้นไก่ที่ยาวเกินไปออกร่วมกับการยกกระชับเพดานอ่อน ทำให้ช่องคอหอยกว้างขึ้น สามารถทำได้หลายวิธี เช่น การใช้เลเซอร์ การใช้คลื่นความถี่วิทยุ หรือจี้ไฟฟ้า ร่วมกับการเย็บด้วยไหมละลาย ถ้าเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ผลของการผ่าตัดสามารถให้ผู้ป่วยนอนกรนลดลงและหยุดหายใจดีขึ้น 

4. การผ่าตัดตกแต่งลิ้นไก่เพดานอ่อนและคอหอย (Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) เป็นการผ่าตัดเอาลิ้นไก่และเนื้อเยื่อส่วนเกินหรือที่หย่อนตัวออก แล้วเย็บซ่อมสร้างใหม่เพื่อทำให้ทางเดินหายใจบริเวณคอหอยกว้างขึ้น อาจทำร่วมกับการผ่าตัดทอนซิลหรือไม่ก็ได้ การผ่าตัดนี้จะได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีลิ้นไก่ยาว เพดานหย่อน และน้ำหนักตัวไม่มากนัก ปัจจุบันมีการพัฒนาเทคนิควิธีการผ่าตัดแบบดัดแปลงใหม่ ๆ เพื่อให้ผลการลดนอนกรนและ OSA ดียิ่งขึ้น และอาจทำร่วมกับการผ่าตัดอื่น ๆ ได้

5. การผ่าตัดบริเวณโคนลิ้น (Base of tongue surgery) หรือการผ่าตัดคอหอยส่วนล่างและกล่องเสียง (Hypopharyngeal and laryngeal surgery)  เป็นการผ่าตัดเพื่อเพิ่มช่องทางเดินหายใจหลังโคนลิ้น หรือคอหอยส่วนล่าง ปัจจุบันมีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดหลายวิธี ทั้งนี้ขึ้นกับลักษณะของผู้ป่วยและความชำนาญของศัลยแพทย์ ตัวอย่างเช่น การใช้ความถี่วิทยุจี้โคนลิ้นเพื่อให้ลิ้นหดตัวและมีขนาดเล็กลง การผ่าตัดเลื่อนขากรรไกรล่างมาด้านหน้า การผ่าตัดทอนซิลที่โคนลิ้น การผ่าตัดยึดกระดูกใต้โคนลิ้นกับกล่องเสียง และการผ่าตัดฝากล่องเสียง โดยบางครั้งอาจใช้เครื่องมือพิเศษ เช่น เลเซอร์, coblator, หรือใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดก็ได้ อย่างไรก็ตามการผ่าตัดเหล่านี้ต้องพิจารณาเลือกอย่างระมัดระวัง และมักใช้เสริมร่วมกับการผ่าตัดตำแหน่งอื่น

6. การผ่าตัดเลื่อนขากรรไกรบนและล่างมาด้านหน้า (Maxillomandibular advancement, MMA) เป็นการผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่าง เพื่อดึงเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อรอบบริเวณดังกล่าวมาด้านหน้า ทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้น ผลการรักษาค่อนข้างดี อย่างไรก็ตามวิธีนี้เป็นการผ่าตัดใหญ่ ต้องใช้เวลานาน อาจต้องจัดฟันร่วมด้วย ทำให้มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าวิธีอื่น ปัจจุบันจึงนิยมทำในผู้ป่วยที่เป็นโรคหยุดหายใจขณะหลับระดับรุนแรงมาก และมีโครงสร้างใบหน้าหรือมีรูปหน้าและการสบฟันผิดปกติ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้ผลล้มเหลวจากการผ่าตัดด้วยวิธีอื่นมาก่อน 

7. การเจาะหลอดลมคอ (Tracheostomy) เป็นการผ่าตัดใส่ท่อหายใจทางหลอดลมคอ ทำให้ผู้ป่วยสามารถหายใจโดยไม่ผ่านจมูกคอหอยและกล่องเสียง เป็นการรักษาที่ได้ผลดีที่สุด แต่จะใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ หรือมีโรคประจำตัวที่ทำให้ไม่สามารถผ่าตัดดังกล่าว

8. การผ่าตัดกระต้นเส้นประสาทเส้นที่ 12 (Hypoglossal nerve stimulation) เป็นการผ่าตัดใส่สายที่มีขั้วไฟฟ้าหุ้มรอบประสาทสมองเส้นที่ 12 เพื่อส่งกระแสประสาทไปยังกล้ามเนื้อลิ้น ทำให้ลิ้นมีการหดตัวและเคลื่อนตัวไปด้านหน้า ผนังช่องคอตึงตัวและทางเดินหายใจส่วนโคนลิ้นกว้างขึ้น อย่างไรก็ตามวิธีนี้ปัจจุบันยังไม่มีในประเทศไทย

  ความเสี่ยงของการผ่าตัด
การผ่าตัดประเภทต่าง ๆ จะมีความเสี่ยงจากการผ่าตัดที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตามอาจแบ่งความเสี่ยงออกเป็น ความเสี่ยงจากการผ่าตัด ความเสี่ยงจากการดมยาสลบ และความเสี่ยงจากโรคประจำตัวของผู้ป่วยที่มีอยู่เดิม ทั้งนี้ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และทีมพยาบาลหรือบุคลากรที่เกี่ยวข้องจะให้คำแนะนำข้อมูลต่าง ๆ และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามข้อกังวลสงสัย เมื่อผู้ป่วยพร้อมและเข้าใจกระบวนการต่าง ๆ จะมีการลงนามในเอกสารแสดงความยินยอมเข้ารับการผ่าตัดต่อไป สำหรับตัวอย่างความเสี่ยงจากการผ่าตัดที่อาจพบได้คล้ายกับการผ่าตัดโรคอื่น ๆ เช่น เลือดออก หายใจติดขัด หรือติดเชื้อหลังผ่าตัด และอื่น ๆ อย่างไรก็ตามความเสี่ยงที่รุนแรงจะพบได้น้อย

  การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
เนื่องจากการผ่าตัดต่าง ๆ ดังข้างต้น ส่วนใหญ่มักต้องทำภายใต้การดมยาสลบ ดังนั้นก่อนการผ่าตัดแพทย์จะใช้ผลการทดสอบการนอนหลับ (sleep test) และมีการประเมินทางเดินหายใจส่วนบนอย่างละเอียด เพื่อหาตำแหน่ง ระดับความรุนแรง ลักษณะและส่วนประกอบของทางเดินหายใจส่วนบนที่อุดกั้น โดยอาจใช้วิธีต่าง ๆ เช่น การตรวจร่างกายทางโสต ศอ นาสิก ศีรษะ ใบหน้าและลำคออย่างละเอียด หรือการส่องกล้องภายทางเดินหายใจส่วนบนขณะตื่นหรือขณะหลับโดยการให้ยา และอาจส่งถ่ายภาพรังสีของกะโหลกศีรษะ นอกจากนี้ต้องมีการตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอกซเรย์ปอด วัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรืออื่น ๆ เพื่อประเมินความพร้อมของสุขภาพผู้ป่วย โดยเฉพาะหากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวหลายอย่าง อาจต้องเตรียมพร้อมเป็นพิเศษ เช่น การเตรียมห้องพักฟื้นพิเศษ หรือต้องหยุดยาบางชนิดล่วงหน้าอย่างน้อย 1 สัปดาห์ เช่น หยุดยาแอสไพริน ยาละลายลิ่มเลือด และอาหารเสริมบางอย่างที่อาจมีผลต่อการผ่าตัดและการดมยาสลบ

  การดูแลรักษาหลังผ่าตัด
หลังผ่าตัด แพทย์จะมีแนวทางการดูแลขึ้นอยู่กับประเภทของการผ่าตัด การดมยาสลบ และสุขภาพของผู้ป่วยแต่ละราย โดยส่วนมากจะต้องพักฟื้นในโรงพยาบาลหลังผ่าตัด 1-2 วัน เพื่อให้น้ำเกลือและให้ยาทางหลอดเลือดดำ และเพื่อเฝ้าสังเกตอาการ จนกระทั่งผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น และมีความพร้อมในการออกจากโรงพยาบาล หลังจากนั้นแพทย์จะนัดมาติดตามผลหลังผ่าตัดภายใน 1-2 สัปดาห์แรก และติดตามผลห่างขึ้นเรื่อย ๆ ตามความเหมาะสมต่อไป ทั้งนี้ผู้ป่วยบางรายแพทย์อาจนัดทำการทดสอบการนอนหลับอีกครั้งหลังการผ่าตัดตามความจำเป็นต่อไป