การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างมาทางด้านหน้า

รองศาสตราจารย์นายแพทย์ วิชญ์  บรรณหิรัญ
American Board of Sleep Medicine
Certified International Sleep Specialist  

  การผ่าตัดเลื่อนกระดูกขากรรไกรบนและล่างมาทางด้านหน้า  (Maxillomandibular Advancement หรือ MMA)  เป็นทางเลือกในการรักษาอาการนอนกรน และโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea หรือ OSA) ที่เหมาะสมในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคระดับรุนแรงมาก มีความผิดปกติของรูปหน้า ขากรรไกร หรือการสบฟัน และรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ แล้วยังไม่ดีขึ้น หลักการรักษาด้วยการผ่าตัดเลื่อนขากรรไกรหรือ MMA คือ การตัดกระดูกขากรรไกรบนและล่าง เพื่อให้ขยับเลื่อนมาด้านหน้าแล้วยึดกระดูกให้คงอยู่ในตำแหน่งใหม่ด้วยแผ่นเหล็กและสกรู ซึ่งจะทำให้ขยายทางเดินหายใจส่วนบนหลายระดับ ตั้งแต่หลังเพดานอ่อน โคนลิ้น และเหนือกล่องเสียง นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อในบริเวณดังกล่าวซึ่งทำให้ป้องกันการหย่อนตัวขณะหลับได้  ลักษณะของการผ่าตัดจะทำภายใต้การดมยาสลบ ใช้เวลาประมาณ 5-8 ชั่วโมง แล้วแต่ความยากง่าย โดยจะมีแผลผ่าตัดที่ด้านในริมฝีปากทั้งบนและล่างบริเวณใกล้เหงือก แต่ไม่มีแผลบริเวณใบหน้าหรืออาจมีเล็กน้อยมาก

ภาพถ่ายโดย ดร.ทพ.นพ.บวร คลองน้อย

ผลการรักษา
มีงานวิจัยจำนวนมากยืนยันว่า หากวินิจฉัยและเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะผู้ที่มีโรคระดับรุนแรงมาก มีความผิดปกติของรูปหน้า ขากรรไกร หรือการสบฟัน หากใช้เทคนิคการทำที่เหมาะสมการผ่าตัดนี้จะสามารถลดการนอนกรน หลับสนิทมากขึ้น ลดอาการง่วงกลางวัน และบรรเทาภาวะแทรกซ้อนของโรคหยุดหายใจขณะหลับได้ อย่างไรก็ตามหลังผ่าตัดอาจมีรูปหน้าหรือการสบฟันที่เปลี่ยนไปได้

การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
เนื่องจากการผ่าตัดต้องทำภายใต้การดมยาสลบ ดังนั้นก่อนการผ่าตัดแพทย์จะใช้ผลการทดสอบการนอนหลับ (sleep test) และประเมินทางเดินหายใจส่วนบนอย่างละเอียด เพื่อหาตำแหน่ง ระดับความรุนแรง ลักษณะและส่วนประกอบของทางเดินหายใจส่วนบนที่อุดกั้นด้วยวิธีต่าง ๆ เช่น การตรวจร่างกายทางโสต ศอ นาสิก ศีรษะ ใบหน้าและลำคออย่างละเอียด หรืออาจส่งถ่ายภาพรังสีของกะโหลกศีรษะ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือพิมพ์ฟันเพื่อหล่อแบบจำลองฟัน (dental model)และทำเฝือกสบฟัน (dental splint) สำหรับใช้ระหว่างการผ่าตัด ทั้งนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่อาจต้องทำการจัดฟันร่วมด้วย นอกจากนี้ต้องมีการตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอกซเรย์ปอด วัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรืออื่น ๆ เพื่อประเมินความพร้อมของสุขภาพผู้ป่วย โดยเฉพาะหากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวหลายอย่าง อาจต้องเตรียมห้องพักฟื้นพิเศษ หรือต้องหยุดยาบางชนิดล่วงหน้าอย่างน้อย 1 สัปดาห์ เช่น แอสไพริน ยาละลายลิ่มเลือด และอาหารเสริมบางอย่างที่อาจมีผลต่อการผ่าตัดและการดมยาสลบ และส่วนใหญ่อาจต้องจองเลือดสำหรับให้ในห้องผ่าตัดกรณีถ้าเสียเลือดมาก ในวันผ่าตัดควรงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 6-7 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ

ความเสี่ยงของการผ่าตัด
ความเสี่ยงจากการผ่าตัดที่พบบ่อย ได้แก่ รูปหน้าหรือการสบฟันเปลี่ยน อาการชาบริเวณเหงือก ริมฝีปาก และคาง เนื่องจากมีการกระทบกระเทือนเส้นประสาทสัมผัสที่มาเลี้ยงบริเวณดังกล่าว หรืออาจรู้สึกเจ็บริมฝีปากและกระพุ้งแก้ม จากลวดและเครื่องมือที่อยู่ในปาก หน้าบวมหรือมีรอยช้ำ ปากแห้ง คัดจมูก และบางครั้งเวลารับประทานอาหารและดื่มน้ำอาจมีสำลักขึ้นจมูกได้ อย่างไรก็ตามอาการเหล่านี้ส่วนใหญ่มักเป็นเพียงชั่วคราว นอกจากนี้บางรายอาจมีเลือดออกมากระหว่างผ่าตัดหรือช่วงพักฟื้นและต้องให้เลือด มีการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ทั้งนี้หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัว เช่น อ้วนมาก เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคเลือด โรคหัวใจและโรคปอด อาจมีอัตราเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนสูงขึ้น ดังนั้นก่อนผ่าตัดทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้องจะให้คำแนะนำข้อมูลและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามข้อกังวลสงสัย ก่อนลงนามในเอกสารที่เกี่ยวข้องต่อไป

สิ่งที่ควรทราบหลังผ่าตัด 
1. ผู้ป่วยจะได้รับการสังเกตอาการในห้อง ICU เป็นระยะเวลา 1-2 คืน โดยที่มีท่อช่วยหายใจอยู่ที่จมูกผ่านทางคอลงหลอดลมอยู่ประมาณ 24–48 ชั่วโมง ถ้าทางเดินหายใจยุบบวมดีไม่มีการอุดกั้น แพทย์จะเอาท่อหายใจดังกล่าวออก และย้ายไปหอผู้ป่วยปกติต่ออีก 2-3 คืน เพื่อสังเกตอาการ หลังจากนั้นถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจึงให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้
2. ผู้ป่วยจะมีเหล็ก เฝือกสบฟัน และมียางมัดฟัน ระหว่างนี้ช่วงแรกผู้ป่วยอาจได้รับน้ำและอาหารเหลว โดยหยอดทางกระบอกฉีดยาทางปาก และเมื่อปากเริ่มยุบบวมจึงให้ดูดอาหารเหลวทางหลอด ทั้งนี้ควรงดเคี้ยวอาหารเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ จนกว่าจะเอายางมัดฟันออก จึงรับประทานอาหารอ่อน เช่น โจ๊ก ข้าวต้ม ไข่ตุ๋น หรืออื่น ๆ
3. ผู้ป่วยควรงดกิจกรรมที่หักโหมในช่วงแรกอาจ นอนหลับศีรษะสูงโดยใช้หมอนหนุนเล็กน้อย
4. ผู้ป่วยควรรักษาความสะอาดในช่องปาก เช่น บ้วนปากและแปรงฟันหลังอาหาร  เพื่อป้องกันโรคเหงือกและฟัน

การนัดตรวจติดตามอาการ     
หลังผ่าตัดช่วงแรกแพทย์จะนัดมาติดตามผล เพื่อดูอาการทุก 1-2 สัปดาห์ เพื่อประเมินผลการรักษาจนกว่าจะเอาอุปกรณ์ต่าง ๆ ในปากออก แล้วจึงนัดห่างขึ้นเพื่อพิจารณาแนวทางการดูแลอื่น ๆ ที่เหมาะสม ทั้งนี้ผู้ป่วยบางรายแพทย์อาจนัดทำการทดสอบการนอนหลับอีกครั้งหลังการผ่าตัดตามความจำเป็นต่อไป