การแปลผลตรวจการนอนหลับ (sleep test) ทำอย่างไร

รศ.นพ.วิชญ์ บรรณหิรัญ , American Board of Sleep Medicine , Certified international sleep specialist

   การทดสอบการนอนหลับ (sleep test) เป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัย และประเมินลักษณะความรุนแรง รวมถึงผลแทรกซ้อนที่อาจเกี่ยวข้องกับ นอนกรน และโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea หรือ OSA) และปัญหาความผิดปกติจากการหลับ (sleep disorders) อีกหลายอย่าง นอกจากนี้อาจช่วยประกอบการวางแผนตัดสินใจ ในการเลือกแนวทางวิธีรักษาแบบต่าง ๆ ปัจจุบันมีการตรวจ sleep test หลายประเภท สามารถทำได้ที่โรงพยาบาล ที่บ้าน โรงแรมหรือสถานที่ที่ปลอดภัยตามความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยอาจตรวจแบบมีเจ้าหน้าเฝ้าหรือไม่มีเจ้าหน้าที่เฝ้า ทั้งนี้ควรให้แพทย์เฉพาะทางด้านการนอนหลับซึ่งได้รับการรับรองจากแพทยสภา (certified sleep specialist) เป็นผู้ประเมินและแปลผล เพื่อให้มั่นใจว่าเป็นผลตรวจที่เชื่อถือได้ และมีความปลอดภัยในการนำไปใช้รักษาต่อไป

  อ้างอิงจาก แนวทางการพัฒนาการวินิจฉัยและรักษานอนกรนและโรคหยุดหายใจขณะหลับ สำหรับผู้ใหญ่ในประเทศไทยปี พ.ศ.2560 ซึ่งจัดทำโดยสมาคมโรคนอนกรนและหยุดหายใจขณะหลับ ร่วมกับราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิก แพทย์แห่งประเทศไทย ได้แนะนำการแปลผลตรวจการนอนหลับดังนี้

1.  ผลตรวจเป็นบวก (Positive study) หมายถึง ผลตรวจ sleep test ที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย OSA ตาม International Classification of Sleep Disorders (ICSD)-3 ฉบับปี ค.ศ. 2014  ซึ่งเป็นฉบับล่าสุด1 คือ ต้องเข้าเกณฑ์อย่างใดอย่างหนึ่ง ระหว่าง (ข้อ A ร่วมกับ ข้อ B) หรือ (ข้อ C) ดังนี้

A.  มีลักษณะอย่างน้อยหนึ่งอย่างจากข้อต่อไปนี้

1.    ผู้ป่วยมีอาการง่วงนอน นอนหลับไม่เต็มอิ่ม อ่อนเพลีย หรือนอนไม่หลับ
2.   ผู้ป่วยตื่นระหว่างคืนเนื่องจากการหายใจไม่ออก  หายใจเฮือก หรือสำลักอากาศ
3.   มีผู้สังเกตเห็นว่า ผู้ป่วยกรนดังเป็นประจำ หายใจติดขัด หรือ ทั้งสองอย่างขณะหลับ
4.  ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคความดันโลหิตสูง โรคอารมณ์แปรปรวน ความจำและการเรียนรู้แย่ลง โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะหัวใจวาย หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation หรือ เบาหวานชนิดที่ 2

B.  ผลตรวจการนอนหลับ แสดงให้เห็นว่าAHI, RDI หรือ REI ≥5 ครั้งต่อชั่วโมง
C.  ผลตรวจการนอนหลับ แสดงให้เห็นว่า AHI, RDI หรือ REI ≥15 ครั้งต่อชั่วโมง

  คำจำกัดความ  ดัชนีหยุดหายใจและหายใจแผ่ว (apnea-hypopnea index; AHI), ดัชนีการหายใจถูกรบกวน (respiratory disturbance index; RDI), ดัชนีเหตุการณ์เกี่ยวกับการหายใจ (respiratory event index; REI) ได้จากการคำนวณหาค่าเฉลี่ยของจำนวนการหยุดหายใจ (apnea) ร่วมกับการหายใจแผ่ว (hypopnea) และการตื่นตัวของสมองจากการพยายามหายใจ (respiratory effort-related arousal; RERA) ที่พบ คิดเป็นจำนวนครั้งต่อชั่วโมงของเวลานอนหลับทั้งหมด (total sleep time; TST) หรือเวลาบันทึกทั้งหมด (total recording time) ทั้งนี้การเลือกใช้ดัชนีหรือการคำนวณ ขึ้นอยู่กับวิธีการตรวจ

 2.   ผลตรวจเป็นลบ (Negative study) หมายถึง ผลตรวจ sleep test ที่ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย OSA หรือผลตรวจที่อาจผิดพลาดจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น สัญญาณขณะตรวจหายหรือไม่ครบถ้วน เวลาตรวจไม่เพียงพอ ค่าที่ได้จากการตรวจไม่ชัดเจน (ก้ำกึ่ง) มีสัญญาณกวนระหว่างตรวจมาก ผู้ป่วยนอนไม่หลับทั้งคืนจาก ไม่มีการหลับระยะ REM ไม่มีท่านอนหงายในคืนที่ตรวจ ผลแปรปรวนจากการใช้ยาของผู้ป่วย ความแปรปรวนของโรคในแต่ละคืนที่ตรวจ และอื่นๆ กรณีนี้อาจพิจารณาประเมินการวินิจฉัยอีกครั้ง หรือปรึกษาร่วมกันกับผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความมั่นใจว่า ผู้ป่วยควรได้รับการทำ sleep test อีกครั้งหรือไม่

  การแบ่งระดับความรุนแรงของโรค
แม้ว่าการแบ่งระดับความรุนแรงของ OSA  ด้วยการใช้ AHI, RDI หรือ REI โดยแบ่งเป็น ระดับน้อย หรือ mild OSA (5 ถึง<15 ครั้งต่อชั่วโมง), ปานกลาง หรือ moderate (15 ถึง <30 ครั้งต่อชั่วโมง และรุนแรง หรือ severe (≥30 ครั้งต่อชั่วโมง) ยังพบมีการใช้โดยทั่วไป แต่เกณฑ์ที่กำหนดขึ้นดังกล่าวนี้เป็นข้อมูลเก่าในอดีต และยังคงเป็นเรื่องถกเถียงเชิงวิชาการ (controversies) เนื่องจากข้อมูลงานวิจัยภายหลังพบว่า AHI หรือ RDI รูปแบบที่ใช้ในปัจจุบัน *มีความสัมพันธ์น้อย (หรืออาจไม่มีความสัมพันธ์เท่าที่ควร)* กับอาการ คุณภาพชีวิต ผลแทรกซ้อน หรืออันตรายที่แท้จริงจากโรคหลายอย่าง ดังนั้นในการแบ่งระดับความรุนแรงของโรคต้องใช้ข้อมูลอื่น ๆ ประกอบด้วย เช่น ประสิทธิภาพการนอนหลับ ระยะต่างๆ ของการหลับ อัตราส่วนของการหยุดหายใจและหายใจแผ่ว ระยะเวลาที่หยุดหายใจ ค่าดัชนีที่เกี่ยวกับออกซิเจนในเลือด (เช่น ค่าเฉลีย ค่าต่ำสุด ระยะเวลาที่ขาดออกซิเจน) ท่านอนในคืนที่ตรวจหรืออื่น ๆ ซึ่งข้อมูลเหล่านี้ส่วนใหญ่มักจะมีใน sleep test อยู่แล้ว**

  การนำผลตรวจ sleep test ไปใช้
การนำผล sleep test ไปใช้ช่วยในการประเมินลักษณะความรุนแรงและความเสี่ยงต่อผลแทรกซ้อนต่าง ๆ ของโรค รวมถึงใช้ช่วยประกอบการวางแผนตัดสินใจ ในการเลือกแนวทางวิธีรักษาแบบต่าง ๆ นั้น ควรพิจารณาร่วมกับลักษณะหลายอย่างของผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัว อายุ เพศ ดัชนีมวลกาย อาการความง่วงผิดปกติ นอกจากนี้ควรคำนึงถึงความต้องการ ลักษณะเฉพาะ หรือข้อจำกัดต่าง ๆ ของผู้ป่วยแต่ละรายด้วย เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสมที่สุด

  แนวทางการรักษานอนกรน และโรคหยุดหายใจขณะหลับ
ปัจจุบันแนวทางการรักษาแบบเฉพาะบุคคล (personalized therapy) หรือการแพทย์แม่นยำ (precision medicine) กำลังเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางมากขึ้นเรื่อย ๆ จากการคำนึงถึงและเคารพความแตกต่างระหว่างบุคคลและข้อจำกัดต่าง ๆ ของผลการศึกษาวิจัยที่มีมาในอดีต โดยก่อนรักษาต้องให้ผู้ป่วยรับทราบถึงข้อดี ข้อเสียของแต่ละวิธี เพื่อตัดสินใจร่วมกัน (participation) ระหว่างแพทย์และผู้ป่วย ปัจจุบันมีวิธีการรักษามากมายหลายอย่าง อาจใช้อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือใช้หลายวิธีการร่วมกัน เช่น การรักษาแบบอนุรักษ์ ลดน้ำหนัก สุขอนามัยการนอน การปรับท่านอน บางรายควรใข้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก (CPAP) หรือบางรายอาจเหมาะสมกับการใช้อุปกรณ์ในช่องปาก (oral appliances) การผ่าตัดทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway surgery) การใช้คลื่นวิทยุ การใช้เลเซอร์ และบางรายอาจรักษาด้วยยาหรือทางเลือกอื่น เช่น ยาพ่นจมูก เครื่องกระตุ้นประสาท การฝึกกล้ามเนื้อ และอื่น ๆ ทั้งนี้อาจปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านการนอนหลับ ซึ่งมีสาขาที่เกี่ยวข้อง เช่น โสต ศอ นาสิกแพทย์ อายุรแพทย์ จิตแพทย์ หรือกุมารแพทย์ เพื่อให้ผลการรักษามีประสิทธิภาพ ปลอดภัยและเหมาะสมต่อไป

  เอกสารอ้างอิง
1.   American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd ed. Darien, IL: American  Academy  of  Sleep  Medicine; 2014.
2.  สมาคมโรคนอนกรนและหยุดหายใจขณะหลับ, ราชวิทยาลัยโสตศอนาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการพัฒนาการวินิจฉัยและรักษานอนกรนและโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในประเทศไทยสำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ. 2560. ใน: ชัยรัตน์ นิรันตรัตน์, ประสิทธิ์ มหากิจ, วิชญ์ บรรณหิรัญ, บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ: สเต็ปส์ ดีไซน์แอนด์พรินท์; 2560. หน้า 1-40.